Полный адрес: Томская область, Томский район, муниципальное образование «Моряковское сельское поселение», д. Козюлино, Верхняя Береговая улица, строение 1б
Время создания: 1919 г., 1961 г. (перезахоронение)
Вид объекта: Памятник
Категория историко-культурного значения: Регионального значения
Общая видовая принадлежность: Памятник истории
Первоисточник: Сведения из Единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации